Nilkan nyrjähdys ja hoito 2020-luvulla

Nilkan nyrjähdys on yksi yleisimmistä urheiluvammoista. Usein nilkan nyrjähdystä näkee hoidettavan jo vanhentuneilla opeilla, kuten käyttämällä kylmähoitoa ja lepäämällä. Näiden oppien alkuperä löytyy 1970-luvulta. Tässä blogitekstissä käydään läpi, miten pienemmätkin nilkan nyrjähdykset tulisi hoitaa 2020-luvun tiedon valossa vamman tapahtumisesta aina asteittain pelikentille paluuseen. Nilkan nyrjähdys voi tuntua melko harmittomalta tai kipu voi olla erittäin voimakasta. Kipu voi mennä ajan kanssa ohi, mutta jokaiseen nilkan nyrjähdykseen on reagoitava, koska suurin riskitekijä uudelle nilkan nyrjähdykselle on aikaisempi nilkan nyrjähdys. Nilkan yleisin nivelsidevamma on nilkan inversiovamma, joka kattaa noin 85% kaikista nilkan nivelsidevammoista. Nilkan inversiovammassa nilkka taittuu inversioon eli sisäänpäin, jolloin kipu paikantuu nilkan ulkosyrjälle.

Nilkan inversiovamma ja vammamekanismi

Jotta voimme ymmärtää, mitä nilkassa tapahtuu nilkan inversiovammassa, on käytävä pintaraapaisu nilkan anatomiasta. Nilkan inversiovamma kohdistuu ylemmän nilkkanivelen ulkopuolen nivelsiteisiin, joita ovat:

1. ATFL (anterior talofibular ligamentti eli etummainen tela-pohjeluuside)
2. CFL (calcaneofibular ligamentti eli kanta-pohjeluuside)
3. PTFL (posterior talofibular ligamentti eli takimmainen tela-pohjeluuside)

Nilkan inversiovammassa nilkan uloimmissa nivelsiteissä tapahtuu venyttyminen tai repeytyminen. ATFL vaurioituu usein ensin, mutta isommassa väännössä myös CFL voi vaurioitua. Inversiovamman jälkeen on tärkeää saada selville, mitkä nivelsiteet ovat venyttyneet tai repeytyneet ja kuinka pahasti. Nilkan inversiovammasta voi seurata myös luunmurtumia tai syndesmoosivamma. Kuntoutuksen ja toipumisen edellytyksenä on, että mahdolliset murtumat saadaan poissuljettua ja vamman vakavuus on tiedossa. Nilkka voi olla kipeä, epävakaa, turvoksissa tai liikelaajuudet ovat voineet heiketä. Jalkaterä on kehostamme se alue, joka useimmiten on kosketuksissa alustaa vasten. Aivoiltamme tulee lukuisia käskyjä päivän aikana jalkaterälle, joka on kuin ohjelmointikeskus. Jalkaterässä on noin 200 000 hermopäätettä ja kun nilkka nyrjähtää, jalkaterän alueen hermotus voi häiriintyä. On äärimmäisen tärkeää, että alamme suunnitelmallisesti antamaan käskyjä ohjelmointikeskuksellemme eli emme vain lepää vaan harjoittelemme tilanteeseen sopivalla tavalla.

Nilkan inversiovamman luokittelu

Nilkan inversiovamma luokitellaan vamman vakavuuden mukaan kolmeen eri asteeseen. Osaava fysioterapeutti tai lääkäri voi luokitella, minkä asteen vamma on kyseessä. Samankaltainen vammaluokittelu pätee myös moniin muihin vammoihin. Nilkan vamman luokittelu on parasta tehdä 4-7 vuorokauden kuluttua vammasta.

I-asteen vamma

• ATFL:ssä havaittavissa mikroskooppinen repeämä
• Minimalistinen turpoaminen
• Alue kosketusherkkä
• Nilkka stabiili
• Nilkkaa pystyy liikuttamaan ilman kipuja tai pienen kivun kanssa

II-asteen vamma

• ATFL:ssä isompi mikroskooppinen repeämä
• Paikallinen turvotus ja nilkan jäykkyys
• Kipu voimakasta ja suurella alueella nilkan ulkosyrjällä
• Nilkassa epästabiilisuutta
• Painonvaraus hankalaa

III-asteen vamma

• ATFL:n totaalirepeämä ja CFL:ssä myös repeämää
• Voimakas ja hajanainen turvotus laajalla alueella
• Suuri kivun tunne (kipua voi olla myös nilkan sisäsyrjällä)
• Kyvyttömyys liikuttaa nilkkaa

Nyrjähtänyt nilkka on hyvä tutkia. Osaava fysioterapeutti tai lääkäri pystyy tekemään kattavat testit, joiden perusteella saadaan tieto siitä, mikä osa nilkasta on vaurioitunut ja kuinka pahasti. Ottawa Ankle Rules -testistö on tarkoitettu mahdollisen murtuman poissulkemiseksi. Jos OAR -testistön pohjalta saadaan viitteitä, että murtuma on voinut syntyä, ohjataan asiakas röntgen-kuvaukseen, jonka avulla mahdollinen murtuma todetaan. Mahdollinen murtuma vaikuttaa kuntoutusprotokollaan ja paranemisaikatauluun.

Tyypillisesti nilkan inversiovamma vaatii sen, että nilkka on joitain asteita plantaarifleksiossa eli nilkka on ojentuneena ja tapahtuu äkillinen inversio –liike eli nilkka taittuu sisäänpäin. Vamman tapahtuessa paino siirtyy jalan ulkoreunan yli. Tämä tapahtumaketju mahdollistaa nilkan inversiovamman. Nilkan ei tarvitse olla ääriojennuksessa vaan pienempikin ojennus riittää altistamaan vammalle. Nilkka käy ojennuksessa useita kertoja muunmuassa juoksun, pallopelien ja tanssilajien aikana. Telaluu, johon ATFL ja PTFL kiinnittyvät on “lukittuneena” pohje- ja sääriluun haarukkaan, kun nilkka on neutraalissa asennossa tai dorsiflekiossa eli koukistuneena. Tästä syystä nilkan ulompien nivelsiteiden vammoja ei juurikaan tapahdu nilkan ollessa neutraali- tai koukistusasennoissa.

Esimerkkilajeja, joissa nilkka usein nyrjähtää

Jalkapallo

• Pelaaja potkaisee vastustajan jalkaan (nilkka plantaarifleksiossa ja tapahtuu äkillinen inversio)
• Pelaaja saa kontaktin jalan sisäpuolelle (äkillinen inversio tapahtuu tässä usein ja nilkka voi vaurioitua mikäli se on lisäksi plantaarifleksiossa)
• Potkuvaiheessa tukijalan “pettäessä”
• Erinäisissä suunnanmuutos- ja pelitilanteissa

Salibandy

• Pelaaja tekee nopean suunnanmuutoksen kitkaisella alustalla
• Kontakti jalan sisäpuolelle
• Laukaisutilanteessa
• Lukuisat eri pelitilanteet

Koripallo

• Hypystä laskeutuessa (mahdollisesti vastustajan jalan päälle, jolloin alusta epävakaa ja todennäköisyys kasvaa)
• Suunnanmuutokset ja lukuisat eri pelitilanteet

Tanssilajit

• Paljon varpaillenousua eli nilkat plantaarifleksiossa (vaatii äkillisen inversion vaurioituakseen)
• Hypyistä alastullessa

Juoksulajit

• Epätasainen maasto
• Nopealla vauhdilla juoksussa askellus usein päkiävoittoinen, jolloin nilkka laskeutuu alustaan ojentuneena
• Kaarrejuoksun aikana painopisteen mennessä jalkaterän ulkoreunan yli

Vähennä kylmän käyttöä

Oletko koskaan kohdannut tilannetta, jossa urheilija nyrjäyttää nilkkansa ja huoltaja ampaisee telineistä kuin Usain Bolt tuodakseen kylmäpussin urheilijan nilkalle? Olet varmasti ja niin olen minäkin. Olen ollut kyseisessä tilanteessa sekä urheilijan että huoltojoukon roolissa. Olen asettanut usean kylmäpussin elämäni aikana, mutta nykyään teen sitä huomattavasti harvemmin, miksi?

Kun nilkka nyrjähtää, vamma-aluetta voi alkaa punoittaa, kuumottaa ja turvottaa. Nämä ovat merkkejä vauriosta sekä siitä, että paranemisprosessi alkaa välittömästi. Paranemisprosessin vaiheita on 3, joista ensimmäisenä kuvaan astuu Inflammaatio- eli tulehdusvaihe. Vammautuneen alueen verisuoniverkosto vaurioituu, jonka seurauksena syntyy verenpurkaus. Vamma-alueen kudoksien hapensaanti vaikeutuu ja soluja kuolee ensimmäisten minuuttien aikana. Vamma-alueelle alkaa vapautua välittäjäaineita ja tulehdusreaktion vuoksi paikalle saapuu mm. Makrofageja eli syöjäsoluja. Nämä syöjäsolut alkavat syödä kuolleita soluja pois.

Kylmän käyttö hidastaa verenkiertoa, jonka seurauksena se hidastaa myös tulehdusvaihetta eli paranemisprosessin ensimmäistä vaihetta! (1, 2) Dr. Gabe Mirkin loi vuonna 1978 protokollan, joka on varmasti yksi maailman tunnetuimmista protokollista. Kyseinen protokolla tunnetaan Suomessa kolmen K:n sääntönä: Kylmä-Koho-Kompressio. Maailmalla tuo protokolla tunnetaan kirjaimin RICE: Rest-Ice-Compression-Elevation. Mirkinin sanoma on mennyt varsin hyvin perille kansainvälisesti ja kyseisiä protokollia käytetään paljon. Vuodesta 2014 alkaen Dr. Mirkin on yrittänyt tuoda tietoisuuteen sitä, että kylmän käytöstä ei ole positiivisia löydöksiä akuuttien pehmytkudosvammojen osalta muuna kuin kivunlievittäjänä (3). Kylmän käyttö oikeastaan hidastaa tulehdusvaiheen häiritsijänä paranemista ja voi jopa heikentää lopputulosta. Ajan tasalla olevien nykysuositusten mukaan kylmän käyttö ei ole ensisijainen valinta akuutin pehmytkudosvamman sattuessa. Onko aika heittää kylmäpussit roskikseen? Ei välttämättä. Käytän nykyään kaikesta huolimatta kylmää akuuttien pehmytkudosvammojen kohdalla, mutta vain noin yhden kerran kymmenestä (ennen suhdeluku oli toisinpäin). Milloin kylmän käyttö on aiheellista? On tärkeää tiedostaa, että kylmän käyttö hidastaa/heikentää kudosten paranemisprosessia. Kun urheilija nyrjäyttää pahasti nilkkansa, on tärkeää huomioida myös muutakin kuin pelkät kudokset. Muistan muutaman kuukauden takaa tilanteen, jossa 15-vuotias urheilija koki akuutin loukkaantumisen. Tiesin ettei vamma ollut kovin vakava, mutta varmasti tuntui kipeältä. Urheilija oli tuskissaan, itkuinen ja ehkä jopa peloissaan. Toipumisen ja paranemisen kannalta on äärimmäisen tärkeää myös, että urheilija on positiivinen ja uskoo siihen, ettei ole vakavammasta kyse. Tässä tilanteessa päätin asettaa kylmäpussin urheilijan raajalle, jonka perustelin itselleni pääosin psyykkisen puolen hoitona. Kylmä lievittää kipua ja urheilija sai tunteen, että selvittiin säikähdyksellä. Uskon että valintani oli tässä tapauksessa oikea. Voit käyttää kylmää, mikäli pystyt sen hyödyt perustelemaan itsellesi yksittäisen tapauksen kohdalla. Muista kuitenkin, että kylmän käyttö häiritsee fysiologista paranemisprosessia.

Kun nilkka nyrjähtää – PEACE

Ensimmäiset sekunnit ja minuutit…

1 PROTECTION = SUOJAA

Lopeta liikkuminen välittömästi, jotta vamma ei pahene. Jos vammautuneella raajalla jatketaan urheilusuoritusta, riski lisävammoille tai vamman pahenemiselle kasvaa. Suosittelen lopettamaan urheilusuorituksen välittömästi jos kyseessä on kuntoiluharrastus tai firman sählyvuoro vaikka nilkka ei olisi äärimmäisen kipeä. Jos kyseessä on Huuhkajien tai Susijengin EM-karsintaottelu, voivat huoltojoukot tehdä valintoja, jotka eivät tähtää urheilijan terveyteen vaan toivottuun urheilulliseen lopputulokseen. Toivottavasti tällöin urheilijalla on tiedossa, millä perusteella valinta tehdään ja ymmärtää mahdolliset seuraukset. Jännätään me kotisohvalla näitä tilanteita.

2 ELEVATION = KOHOASENTO

Akuutin urheiluvamman tapahtuessa vamma-alueelle alkaa ensimmäisten minuuttien aikana verenvuoto. Nostamalla raaja kohoasentoon (sydämen yläpuolelle) saamme hillittyä tuota verenvuotoa ja ohjattua turvotusta pois. Raajan kohoasentoon nostaminen siis hillitsee verenpurkausta, mutta ei saa aikaan haittavaikutuksia. Tutkimustiedon valossa kohoasennonkaan hyödyllisyydestä ei olla varmoja, mutta siitä ei ole haittakaan (2). E- ja C-kohdat tapahtuvat käytännössä aina samanaikaisesti, mutta esitetään toimenpiteet tässä järjestyksessä.

3 AVOID ANTI-INFLAMMATORIES = VÄLTÄ TULEHDUSKIPULÄÄKKEITÄ JA KYLMÄN KÄYTTÖÄ

Vältä tulehduskipulääkkeitä ja kylmän käyttöä, koska ne hidastavat paranemisprosessia. Tulehdusvaihe tapahtuu tarkoituksella, joten annetaan sen tapahtua. (2)

4 COMPRESSION = KOMPRESSIO

Kompressio tulee saada vamma-alueelle mahdollisimman nopeasti. Vamma-alueella alkaa vamman seurauksena verenvuoto, jota pystymme hillitsemään kompression avuin. Jos pelitilanteessa joku loukkaantuu, useimmiten paras vaihtoehto on saada vamma-alueelle heti kompressio esim. käsillä puristaen. Kun paikalle saadaan jonkinlainen kompressioside, vaihdetaan se käsien tilalle. Kaiken tulee tapahtua mahdollisimman nopeasti, jotta voitamme aikaa kuntoutuksen suhteen. Kompression kohdalla tarkoitus on lähestulkoon sama kuin kohoasennon kohdalla. Tutkimusnäyttö hyödyllisyydestä on myös vaillinaista, mutta haittaa ei ole todettu olevan, joten suositellaan käyttämään (2).

5 EDUCATION = OHJEISTUS

Kehosi tietää parhaiten mitä jalalla voi tehdä ja mitä ei. Vältä tarpeetonta passiivisuutta ja lääkkeitä. Totaalilepoa ei suositella, mutta anna nilkan olla 1-3 vuorokautta rauhassa ja luonnon hoitaa alun paraneminen. Voit kevyesti käyttää ja liikutella jalkaasi, mikäli kipu sen sallii. Väärät valinnat akuutin nilkkavamman hoidossa tuskin ovat dramaattisia, mutta oikeilla valinnoilla voimme saavuttaa parempi lopputulos ja nopeammin.

Parin vuorokauden jälkeen – LOVE

Parista vuorokaudesta takaisin pelikentille…

6 LOAD = KUORMITA

Parin vuorokauden jälkeen voit alkaa kuormittaa raajaa kevyesti arkiliikkumisessa. Anna kivun ohjata asteittaista paluuta normaaliin arkeen. Kehosi antaa kivun, epästabiilisuuden tai turvotuksen mukaan merkin, millaisella kuormituksella raajaa voi jo käyttää ja millaisella ei. Tähän vaiheeseen sopii alla olevan videon: Nilkan nyrjähdys – Osa1: Liikkuvuus- ja aktivointiharjoitteet. Älä kuitenkaan noudata videolla olevia harjoitteita orjallisesti, kuuntele kehosi merkkejä. Varhainen kuormitus kipua kuunnellen on todettu tutkimuksellisesti tehokkaaksi keinoksi (2).

7 OPTIMISM = OLE OPTIMISTINEN

Ole optimistinen toipumisen suhteen. On tärkeää uskoa paranemiseen ja uskaltaa jo aikaisessa vaiheessa käyttää nilkkaa kevyesti. Jos et itse osaa arvioida kuinka paljon nilkkaa saa ja pitää rasittaa, niin fysioterapeutilta saat ohjeet juuri sinun tilanteeseesi. Optimistisuus toivon mukaa pysyy matkassa aina pelikentille asti.

8 VASCULARISATION = VERENKIERTO

Valitse kivuttomia, verenkiertoa vilkastuttavia aktiviteettejä. Vilkastunut verenkierto tulehdusvaiheen jälkeen auttaa paranemisprosessissa. Videon: Nilkan nyrjähdys – Osa1: Liikkuvuus- ja aktivointiharjoitteet sopivat myös tähän vaiheeseen.

9 EXERCISE = HARJOITTELU

Valitse aktiivinen lähestysmistapa palautumiseen. Harjoittelussa tulee edetä progressiivisesti eli nousujohteisesti. Harjoittelua tulisi tehdä tausta-ajatuksella neljän vaiheen mukaisesti. Todellisuudessa osaa vaiheista tehdään päällekkäin sekä harjoitteet ja kuormitus valitaan fysioterapiassa yksilön ja vamman vakavuuden mukaan.

1. Liikkuvuus- ja aktivointiharjoitteet (video alla)
   • Tärkeimpänä nilkan liikkuvuuden kannalta on dorsifleksio –liikelaajuuden palautus
   • Kevyitä ja pumppaavia vahvistavia liikkeitä
   • Erityisesti nilkan eversiota vahvstavia liikkeitä
2. Proprioseptiikkaharjoitteet (video alla)
   • Pääsääntöisesti ns. tasapainoharjoittelua. Ajattele kuitenkin tasapainolautaa pidemmälle: vamma tapahtuu, kun nilkka on ojennettuna eli tyypillisesti ollaan päkiän varassa ja kantapää ilmassa. Tee monipuolisesti proprioseptiikkaharjoitteita eri alustoilla, päkiän varassa ja tee samoista liikkeistä haastavampia pitämällä silmät kiinni
   • Aloita rauhallisilla liikkeillä ja lisää nousujohteisesti haastavampia ja nopeampia ärsykkeitä
3. Vahvistavat liikkeet (video alla)
4. Lajinomaiset harjoitteet (video alla)
   • Jokainen laji asettaa keholla eri vaatimuksia. Jos esimerkiksi harrastat salibandya, sinun tulee tehdä: paljon harjoitteita päkiän varassa, yhden jalan varassa, eri nivelkulmat, eri lihastyötavat, kiihdytyksiä, jarrutuksia, suunnanmuutoksia, horisontaalisia hyppelyitä, kiertoliikkeitä. Laji on pitkälti suunnanmuutos- ja nopeuslaji, joten paikallaan tehtävistä tasapainoharjoitteista on vielä pitkä matka lajin vaatimuksiin. Valmista itsesi lajille, ennen lajille menoa

Harjoitevideot